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Avaliação clínica da aterosclerose

Avaliação clínica da aterosclerose: utilidade da medida da pressão arterial tornozelo/braço (índice tornozelo / braço ou ITB; em inglês ankle/brachial índex ou ABI)

Aterosclerose é doença difusa arterial envolvendo carótidas, coronárias e artérias dos membros. Como tal, a medida da intensidade da aterosclerose em um território vascular retrata os demais.

Vários métodos não invasivos têm sido empregados para avaliar a intensidade da aterosclerose: espessamento da camada íntima/média da carótida comum medido por ultrassom Döppler, índice de resistência da artéria oftálmica (mede o grau de oclusão da carótida), angiografia coronariana via medida de cálcio pela tomografia computadorizada multidetector, medida da vasodilatação da artéria braquial após hiperemia reativa, velocidade aórtica de pulso e a relação da pressão arterial tornozelo / braço (1). Vários procedimentos foram comparados quanto a valor preditivo, simplicidade, reprodutibilidade, segurança e baixo custo  (2). Medidas de espessamento da carótida por ultra-sonografia Döppler e o índice tornozelo/braquial são as que melhor conciliam estas características.  Devido à clara vantagem do baixo custo aliado ao tempo curto de execução fazem deste último o método de escolha na prática clínica e é apresentado abaixo.

O procedimento consiste na medida por ausculta da pressão arterial sistólica utilizando aparelho detector de som (Döppler) após insuflação de manguito no braço e uns 2 cm acima do tornozelo em cada lado do corpo sequencialmente. Após passar discretamente vaselina no local de contato do detector de som este é colocado sobre a artéria humeral e sobre a pediosa; o primeiro ruído audível ao esvaziar o manguito indica o valor da pressão arterial sistólica. Utilizam-se os maiores valores registrados para obtenção da relação pressão no tornozelo / braço.

Considera-se normal quando este índice é 1 ou 1,1, enquanto o índice inferior a 0,9 constitui evidência importante de doença arterial periférica, e, quanto menor, mais acentuada a lesão obstrutiva arterial. Desta forma valores entre 0,9 e 0,99 devem ser considerados limítrofes visto que se associam a algum grau de claudicação intermitente.

ITB baixo relaciona-se fortemente com fatores de risco tradicionais, como hábito de fumar, hipertensão e dislipidemia. No estudo populacional Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 6814 participantes, dos quais 1932 desprovidos de fatores de risco cardiovascular tradicionais, foram divididos em três grupos com ITB respectivamente < 1,00, entre 1,00 e 1,3 e > de 1,30 e comparados com a presença de calcificação coronariana ou placas na carótida. Aqueles que deixaram de fumar por mais de 10 anos tiveram associação limítrofe com ITB baixo e este se associou significativamente com a prevalência de cálcio nas coronárias, mas não com placas nas carótidas (3).

Outra investigação envolveu 6.647 caucasianos, afro-americanos, hispânicos e chineses de ambos gêneros nos EUA, acompanhados por 5,3 anos e livres de doença cardiovascular. Tanto casos com ITB < 1,00 quanto ≥1,40 se associaram com incidência de eventos cardiovasculares (4).

ITB foi avaliado em 262 diabéticos tipo 2 com acompanhamento por 7,7 anos. A mortalidade dos pacientes com valores iniciais de ITB normais (0.91-1.24) foi 16,8% e com ITB baixo (≤0.90) foi 52,8%. A incidência de doença coronariana fatal e não fatal foi, respectivamente, 26,9% e 81,9% (5).

Por outro lado, ITB em diabéticos pode ter limitações quando apresentam eles complicações como neuropatia periférica ou calcificação arterial podendo elevar o ITB de tal forma que ITB < 0,9 pode perder sensibildade como indicador de vasculopatia. Neste caso outra avaliação vascular deve ser feita, como a ultrassonografia de carótidas (6).

ITB é medido rotineiramente na Endoclinica utilizando detector de som da Parks Medical Electronics, USA.

Referências:

1)    Tomiyama H, Yamashina A. Non-invasive vascular function tests: their pathophysiological background and clinical application.  Circ J. 74(1):24-33 (2010)

2)    Simon A, Chironi G, Levenson J.  Comparative performance of subclinical atherosclerosis tests in predicting coronary heart disease in asymptomatic individuals. Eur Heart J. 28(24):2967-2971 (2007)

3)    Aboyans V, McClelland RL, Allison MA, McDermott MM, Blumenthal RS, Macura K, Criqui MH.Lower extremity peripheral artery disease in the absence of traditional risk factors. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis. 214(1):169-173 (2011)

4)    Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blumenthal RS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL, Liu K, Shea S. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 56(18):1506-1512 (2010)

5)    Bundó M, Muñoz L, Pérez C, Montero JJ, Montellà N, Torna P, Pera G. Asymptomatic peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients: a 10-year follow-up study of the utility of the ankle brachial index as a prognostic marker of cardiovascular disease. Ann Vasc Surg. 24(8):985-993 (2010)

6)    Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 41(1):110-116 (2011)


Prof. Dr Eder C R Quintío
CRM: 8716
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